Author: Hiro Oyama
Last saved by: 伸 藤本
Company: 香川県

利 用 者 名 簿
No.　　　　　　
利用団体名 | | 責任者氏名 |
利用期間 | 年　　月　　日（　　） ～　　　　　年　　月　　日（　　）

番　号

利用者氏名

性 別

宿泊
部屋

利用内訳（期日ごとに記入）

備　考

アレルギー食材名
※ すべて除去
※ 加熱すればOK
※ エキスNG等 詳細

| | 男性 | 女性 | | ／ | ／ | ／ |
| | | | | 朝食 | 昼食 | 夕食 | 宿泊 | 朝食 | 昼食 | 夕食 | 宿泊 | 朝食 | 昼食 | 夕食 | 宿泊 |
合　　計 | 人 | 人 | | 人 | 人 | 人 | 人 | 人 | 人 | 人 | 人 | 人 | 人 | 人 | 人 |
※利用内訳の記入は、該当欄に○印を、合計欄には人数を記入してください。
※備考欄には、大人・子どもの別及び指導者や講師等、またアレルギーがある方は、その種類、調理方法（すべて除去、加熱すればＯＫ、エキスもＮＧなど）を詳しく明記して下さい。
※宿泊人数は入所時に必ず申し出てください。なお、食事提供のキャンセルについては３日前までに、人数変更は前日の午後５時までにお知らせ下さい。又、バーベキュー、オードブルなどの特別食のキャンル・変更については３日前までにお知らせ下さい。
※部屋割りは、当センターで行います。概ねご利用の１週間前に決定します。

日　　　程　　　表
団体名（　　　　　　　　　　　　　　）
責任者（　　　　　　　　　　　　　　）

期
間

日程

１日目

月　　　日（　　）

２日目

月　　　日（　　）

３日目

月　　　日（　　）

| 人数 | 宿泊人数：　　人［男性：　　人　女性：　　人］ | 宿泊人数：　　人［男性：　　人　女性：　　人］ | 宿泊人数：　　人［男性：　　人　女性：　　人］
時間 | 行事内容 | 場所 | 担当者 | 行事内容 | 場所 | 担当者 | 行事内容 | 場所 | 担当者

６：００－

７：００－

８：００－

９：００－

１０：００－

１１：００－

１２：００－

１３：００－

１４：００－

１５：００－

１６：００－

１７：００－

１８：００－

１９：００－

２０：００－

２１：００－

２２：００－

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※当センターは全てセルフサービスです。オリエンテーション、清掃、食事、入浴等の担当者を決めて記入してください。
※朝食は7：00～8：00、昼食は12：00～13：00、夕食は18：00～19：00の間で概ね30分を目安に予定して下さい。他の時間帯も相談に応じます。（他の団体と時間調整を行う場合があります。）

日程表は必ず１０日前までに提出してください。

※入浴時間については17：00～22：00の間で、ご希望の時間帯をご記入下さい。（他の団体と時間調整を行う場合があります。）なお、22：00が門限・消灯時刻になっています。
※翌朝の研修（清掃、点検含む）は午前６：００以降としてください。また退所は午前６：３０以降としてください。
※公共施設であり、他の団体の利用もありますので、決められたルールは必ず守ってください。（食事・入浴等の時間厳守！）