香川県青年センター利用許可申請書
　　年　　月　　日　
香川県青年センター指定管理者
一般社団法人　香川県青年団体育成支援協議会
会長　川江　秀樹   　殿

　　　　住　所　
　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　
（団体名及び代表者名）　　　
ＴＥＬ　　　　　
　香川県青年センターの利用の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
１　利用目的（研修・団体活動・国際交流・その他）
２　行事の名称又はその内容（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
３　香川県青年センター規則第9条第1項の規定による指定の有無　（有・無）
４　利用しようとする施設、期間、人員等
施設名	利用開始	利用終了	日(泊)
数
（時間）

(時間)	実人員	延人員
()	※利　用　料	
						利用料	冷暖房使用料	計	
大会議室
(全面利用)
(半面利用)
中会議室
小会議室
野外活動場	 
 月 日 時から
 月 日 時から
 月 日 時から
 月 日 時から
 月 日 時から	
 月 日 時まで
 月 日 時まで
 月 日 時まで
 月 日 時まで
 月 日 時まで	日

()
()
()
()
()	人	人				
宿泊施設	洋室	　月　日から	　月　日まで	泊		()				
	和室	　月　日から	　月　日まで	泊		()				
体　　育　　館	競技場	全面	 月 日 時から	 月 日 時まで	()						
		半面	 月 日 時から	 月 日 時まで	()						
	ステージ	 月 日 時から	 月 日 時まで	()						
	シャワー
(温水)	 月 日 時から	 月 日 時まで	()						
施　設　利　用　計	日
泊
()		(　　　)				
食　堂	朝　食	有・無	月　 日	食						
	昼　食	有・無	月　 日	食						
	夕　食	有・無	月　 日	食						
	特別食	有・無	月　 日	食						
合　計							
（注）記載事項について既に記載してある（　）内は該当するものを○で囲み、※印の欄は記載しないでください。
５　特記事項欄
許　可	受付簿	ＨＰ	取 消	利用№	

				　　－	

【青年センター使用欄】