香川県青年センター利用許可申請書
〇〇年〇〇月〇〇日　
香川県青年センター指定管理者
一般社団法人　香川県青年団体育成支援協議会

領収書の宛名になります。

会長　𠮷原　雅韶   　殿

内容が分かる方をお書きください。TELは何時でも連絡の取れる携帯電話等の番号をお書きください。

　　　　住　所　高松市番町４丁目１番１０号
　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　○○スポーツ少年団
（団体名及び代表者名）　責任者　青年　太郎　　

該当するものを○で囲んでください。また内容についてもご記入ください。

ＴＥＬ　　０９０-○○○○―○○○○
　香川県青年センターの利用の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
１　利用目的（研修・団体活動・国際交流・その他）
２　行事の名称又はその内容（　野球の合宿練習・練習試合　）
３　香川県青年センター規則第9条第1項の規定による指定の有無　（有・無）
４　利用しようとする施設、期間、人員等

宿泊者以外の方が会議や、練習試合等で参加する場合は、その人数も加算してください。

施設名	利用開始	利用終了	日(泊)
数
（時間）

(時間)	実人員	延人員
()	利　用　料	
						利用料	冷暖房使用料	計	
大会議室
(全面利用)
(半面利用)
中会議室

グラウンド

小会議室
野外活動場	 
 月 日 時から
 月 日 時から
8月3日9時から
8月4日9時から
8月5日9時から	
 月 日 時まで
 月 日 時まで
8月3日17時から
8月4日17時から
8月5日13時まで	日

()
()
()
()
(20)	

25人	

75人				

洋室又は和室の希望をお書きください。但し、他の宿泊者等の関係で、ご希望に添えない場合もありますので、予めご理解ください。

宿泊施設	洋室	8月3日から	8月5日から	2泊	5	(10)				
	和室	8月3日から	8月5日まで	2泊	20	(40)				

お食事を希望の場合はメニュー毎に必要食数を記入してください。

体　　育　　館	競技場	全面	 月 日 時から	 月 日 時まで	()						
		半面	 月 日 時から	 月 日 時まで	()						
	ステージ	 月 日 時から	 月 日 時まで	()						
	シャワー
(温水)	 月 日 時から	 月 日 時まで	()						
施　設　利　用　計	日
泊
()		(　　　)				
食　堂	朝　食	有・無	8月4日、5日	50食						
	昼　食	有・無	8月3日、4日	50食						
	夕　食	有・無	8月　3日	25食						
	特別食	有・無	8月　4日	25食						
合　計							
（注）記載事項について既に記載してある（　）内は該当するものを○で囲み、※印の欄は記載しないでください。
５　特記事項欄
8月4日の夕食はバーベーキュー希望
許　可	受付簿	ＨＰ	取 消	利用№	

				　　－	
【青年センター使用欄】