利 用 者 名 簿
No.　　　　　　
利用団体名		責任者氏名		
利用期間	　　　　年　　月　　日（　　） ～　　　　　年　　月　　日（　　）	
番　号	利用者氏名	性 別	宿泊
部屋	利用内訳（期日ごとに記入）	備　考

アレルギー食材名
　　　　＋　
『自力除去』『加熱可』
『エキス除去』を記載	
		男性	女性		／	／	／		
					朝食	昼食	夕食	宿泊	朝食	昼食	夕食	宿泊	朝食	昼食	夕食	宿泊		

																		

																		

																		

																		

																		

																		

合　　計	
人	
人		
人	
人	
人	
人	
人	
人	
人	
人	
人	
人	
人	
人		
※利用内訳の記入は、該当欄に○印を、合計欄には人数を記入してください。
※備考欄には、大人・子どもの別及び指導者や講師等、またアレルギーがある方は、食材名に加え【自力除去、加熱可、エキス除去】のいずれかを記載して下さい。（記載については別紙『食物アレルギーをお持ちの方へ』をご覧ください。）
※宿泊人数は入所時に必ず申し出てください。なお、食事提供のキャンセルについては３日前までに、人数変更は前日の午後５時までにお知らせ下さい。又、バーベキュー、オードブルなどの特別食のキャンル・変更については３日前までにお知らせ下さい。
※部屋割りは、当センターで行います。概ねご利用の１週間前に決定します。
食物アレルギーをお持ちの方へ 

当施設をご利用いただきありがとうございます。
当施設では、食物アレルギーのお客様にもお食事をお楽しみ頂けますよう細心の注意を
払って対応いたしております。
しかしながら近年、食物アレルギーの種類は多岐にわたっており、すべてのアレルギーに
対応することが難しくなってきたことから、食物アレルギーの対応を特定原材料9品目、
凖特定原材料20品目の計29品目に限定させていただきます。

特定原材料　：　卵、小麦、乳（牛乳）、そば、えび、かに、くるみ、落花生、
カシューナッツ
凖特定原材料：　アーモンド、あわび、いか、いくら、オレンジ、キウイフルーツ、
牛肉、ごま、さけ、さば、大豆、鶏肉、バナナ、ピスタチオ、豚肉、
マカダミアナッツ、もも、やまいも、りんご、ゼラチン

ご不便をおかけして申し訳ありませんが、ご了承ください。

【宿泊名簿等への記載について】
食物アレルギー品名に加え、下記の表記をお願いします。

※1

・自力除去が可能な場合（食品そのものを摂取しなければ症状がおこらない）　⇒　『自力除去』
・加熱にて対応する場合（加熱すれば食べられる場合）　　　　　　　　　　　⇒　『加熱可』
・エキス類まで除去する場合（カレールーやドレッシング等に含まれる微量アレルゲンの可否）
　⇒　『エキス除去』

　　　※1　自力での除去が可能な方につきましては、アレルギーの対応を行っておりません。ご了承ください。

【当施設の食物アレルギー対応状況とご留意いただきたい内容について】
①　使用食材につきましては、仕入先からの情報及び加工食品の表示により確認しておりますが、
他の献立と同一の厨房での調理となり、洗浄器具についても他の献立と共通のものを使用する
ため、その過程においてアレルギー物質が微量に混入することを確実に防ぐことはできません。

②　上記の理由により、ご提供する料理は完全なアレルギー物質（アレルゲン）除去献立ではござ
いませんので、あらかじめご留意くださいますようお願い申し上げます。

③　複数のアレルギーをお持ちの方や、重度のアレルギーの方につきましては、さらに詳細な情報を
電話もしくは書面にて確認させていただくことがございます。

④　事前にお問い合わせをいただいた場合でも、ご利用者様の安全を優先して対応をお断りするこ
とがございますので、あらかじめご了承ください。

⑤　重度のアレルギーの方につきましては、対応が難しい場合がございます。事前にお問い合わせ
　　をいただき、こちらで対応できない場合は普段召し上がっているもののお持ち込み等をお願い
することがございます。

日　　　程　　　表
団体名（　　　　　　　　　　　　　　）
責任者（　　　　　　　　　　　　　　）
期
間	日程	１日目	月　　　日（　　）	２日目	月　　　日（　　）	３日目	月　　　日（　　）	
	人数	宿泊人数：　　人［男性：　　人　女性：　　人］	宿泊人数：　　人［男性：　　人　女性：　　人］	宿泊人数：　　人［男性：　　人　女性：　　人］	
時間	行事内容	場所	担当者	行事内容	場所	担当者	行事内容	場所	担当者	
６：００－

７：００－

８：００－

９：００－

１０：００－

１１：００－

１２：００－

１３：００－

１４：００－

１５：００－

１６：００－

１７：００－

１８：００－

１９：００－

２０：００－

２１：００－

２２：００－				-

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※当センターは全てセルフサービスです。オリエンテーション、清掃、食事、入浴等の担当者を決めて記入してください。
※朝食は7：00～8：00、昼食は12：00～13：00、夕食は18：00～19：00の間で概ね30分を目安に予定して下さい。他の時間帯も相談に応じます。（他の団体と時間調整を行う場合があります。）

日程表は必ず１０日前までに提出してください。

※入浴時間については17：00～22：00の間で、ご希望の時間帯をご記入下さい。（他の団体と時間調整を行う場合があります。）なお、22：00が門限・消灯時刻になっています。
※翌朝の研修（清掃、点検含む）は午前６：００以降としてください。また退所は午前６：３０以降としてください。
※公共施設であり、他の団体の利用もありますので、決められたルールは必ず守ってください。（食事・入浴等の時間厳守！）